Il problema veramente preoccupante non è l’errore del povero giovane tecnico che pagherà per tutti, ma il sistema di qualità che non ha individuato un non conformità, peraltro banale. Gli sbagli si commettono, niente è perfetto al 100%, il rischio di finire in galera non renderà in futuro i tecnici più attenti e responsabili 
Pienamente d’accordo!
Riporto quanto scritto in un teewt dal Russian Deputy Prime Minister Dmitry Rogozin:
Workers suspected of a gross violation of the Proton-M rocket assembly protocol will take lie detector tests. The Russian government is waiting for a Roscosmos report
Cioè sottoporranno alla prova del poligrafo i tecnici che sono sospettati di aver violato il protocollo di assemblaggio del Proton-M…mi pare che in Russia siano tornati ai vecchi metodi… 
Biduuum, d’altra parte, e’ un segno per far vedere che il governo/agenzia sono molto seri nel trovare i problemi e lo mostrano ai futuri potenziali clienti, che non amano vedere i propri satelliti esplodere. Onestamente, se davvero la negligenza ha permesso di montare componenti al contrario senza nemmeno effettuare controlli, non credi che qualcuno debba passare un po’ di anni in prigione?
Criticavo il metodo che mi pare un po’ esagerato non certo la sostanza: un’inchiesta ci deve essere e chi ha sbagliato deve pagare.
Ma ci sono modi e modi…
No, o almeno non è questa la soluzione… se è successo è perché una serie di cose sono andate in maniera sbagliata, si il pezzo qualcuno lo ha montato sbagliato, ma non hanno funzionato i controlli, oppure l’addestramento, oppure le procedure di installazione, oppure quelle della qualità, oppure la redazione della documentazione, oppure pressione elevata dei superiori… oppure, più probabilmente, più di questi fattori messi insieme… non ha senso cercare un colpevole da mettere in prigione, anche perchè probabilmente non c’è, sarebbe solo un capro espiatorio…
Qui molte cose non vanno e i sintomi sono ormai visibili da alcuni anni… questo sarà da correggere il prima possibile, non mettere in prigione qualcuno… è il capisaldo di tutta quella disciplina chiamata human factor, lo si insegna nei primi 10 minuti di ogni lezione e lo si sentirà ripetere per il resto della carriera, in ogni occasione di refresh, per chi fa questo mestiere…
Correggo il tiro alla luce di quanto detto da Albyz a cui non avevo pensato in effetti…
L’inchiesta ci deve essere e deve mirare a correggere il problema più che a mettere alla gogna qualcuno
penso anche io che sarebbe questo il modo di vederla
anche se non è proprio la stessa cosa, mi hai fatto venire in mente quel tecnico che, lasciando cadere inavvertitamente un attrezzo, danneggiò qualche piastrella dello shuttle mentre questo era in verticale nel VAB… nonostante il danno non ci furono grandi conseguenze per quell’operaio, che io mi ricordi (beh poi magari fu licenziato ad acque calmate, ma questo non possiamo saperlo 
)
Per favore, non siate miopi. Gli incidenti capitano, non c’è nulla da fare. Il compito dell’organizzazione e della gestione dei fattori umani è la minimizzazione del rischio, e il controllo incrociato delle cose critiche, per evitare incidenti come questo; e chiunque lavori in aziende che producono cose complesse sa di cosa parlo.
Chiaramente qualcuno (non so se un operatore o una squadra) ha sbagliato. Ma che la cosa sia potuta succedere e passare inosservata è un sintomo, che deve portare al riesame di tutta la situazione, e della cultura aziendale. Identificare va bene, ma incriminare una persona o un gruppo non porta a nulla.
Recentemente ho seguito le indagini sul motore RR Trent 900 esploso (alla lettera) su un A380 Quantas presso Singapore. Tutto causato da un tubo di lubrificazione lavorato male, e questo è stato relativamente facile da determinare. Però l’inchiesta ha portato alla luce l’esistenza di una cultura aziendale (alla Roll-Royce, mica al panificio sotto casa) che permetteve ai tecnici di “soprassedere” e “correggere” a fronte di differenze considerate “minori” (dai verificatori stessi) fra disegni e pezzi lavorati. Con la conseguenza che 500 persone si sono salvate grazie alla ridondanza dell’aereo, alla bravura dell’equipaggio, e a molta fortuna (metà del disco di una turbina ha attraversato un serbatoio alare senza provocarne l’incendio).
Per cui si sta lavorando su procedure, formazione e cultura; dubito siano ricorsi al poligrafo per capire chi ha tornito il pezzo. Anche per il Proton l’errore c’è sicuramente stato, ma la causa è ben a monte.
http://avherald.com/h?article=43309c6d/0032&opt=0 - se non volete leggere guardate le figure.
Beh ognuno la pensa come vuole ma nel mio team abbiamo licenziato gente per molto meno… se uno non e’ all’altezza, che vada a cercarsi un lavoro da un’altra parte, magari nei campi. Assumere una persona e’ un processo molto costoso e certo non e’ una decisione che si prende a cuor leggero; ma se si determina che il bilancio e’ sfavorevole, via senza tanti complimenti. Anzi ci sono ditte che hanno un obbligo di licenziamenti del 5-10% ogni anno, per sfavorire situazioni in cui ci si crea un posticino “sicuro” indipendente dalle performances.
In questo caso poi, sono state messe a repentaglio molte vite per non parlare di eventuali multe che il governo Russo dicevate dovra’ pagare al Kazakistan: quindi oltre ai licenziamenti, a mio modo di vedere anche il carcere non e’ da escludere. Badate bene: non mi riferisco necessariamente al ragazzo che ha montato male i componenti, ma a tutti i suoi capi che hanno lasciato che si creasse una situazione del genere.
Ricordo che una delle failure di Ariane 5 avvene perché una panno per pulire una conduttura del sistema di alimentazione venne lasciato all’interno del tubo, con conseguenze facili da immaginare.
Detto questo, e rispettando le opinioni di tutti, nell’ultimo periodo noto parecchi post dai toni, diciamo, “scalda-animi”… servono davvero?
No mi spiace, non è un’opinione, è un principio fondamentale dell’human factor, ci sono tomi su tomi di letteratura sull’argomento ed è uno dei tanti pilastri fondamentali per chi lavora in questo settore.
Sicuramente da quello che dici non lavori in campo aerospaziale, e nemmeno in sistemi così detti ad “alto rischio”, dove questi principi sono categorici… ma “fare sicurezza” è un’altra cosa.
Poi certo ci sarà una giustizia civile o penale dei singoli Stati, ma questa non c’entra nulla con la sicurezza.
Picchio!!! Mi dispiace averti offeso, ma se l’agenzia Russa ha deciso di usare la macchina della verita’, a me sembra una cosa ottima, per arrivare ad una soluzione veloce del caso, compresa di punire i colpevoli, non con la tortura, ma con i normali strumenti della giustizia, a seconda di quello che scopriranno gli investigatori.
Vedi, io ho a cuore il fine ultimo dell’esplorazione spaziale, c’e’ ancora tantissima strada da fare, e se ci si aggiunge la negligenza ed il pressapochismo (se provati, dopo una rigorosa investigazione) non si va avanti. Gia’ l’industria aeronautica/aerospaziale si muove lentissima nei suoi progressi, coprire e tollerare eventuali responsabilita’ in incidenti catastrofici come questo mi sembra estremamente pernicioso per i fini a lungo termine.
Non si tratta di coprire o tollerare, ma di separare rigorosamente i processi investigativi per la ricostruzione dei fatti e le procedure della giustizia ordinaria. In passato questo non avveniva quasi mai è i risultati questi si, erano pericolosi. Basta solo immaginare il caso più semplice, un qualsiasi addetto, a qualsiasi livello si accorge di aver commesso un errore, anche banale. Sapendo che andrà in contro a pesanti ripercussioni disciplinari e/o legali, quante possibilità ci saranno che sollevi la questione evitando un possibile incidente? Sarà sicuramente più propenso a non dire nulla e “sperare” che nessuno si faccia male… questo è solo un esempio dei più banali per provare a far capire che tipo di dinamiche vengano analizzate in questa disciplina, che viene insegnata obbligatoriamente a chiunque sia impiegato in ambienti ad alto rischio.
Il giustizialismo per quanto scritto sopra, è stato più volte sottolineato, a qualsiasi livello e con numerosissimi richiami anche dell’ICAO ai vari Paesi perché si gestissero in maniera più adeguata i modelli di gestione del rischio con la giustizia ordinaria.
La mentalità tipica di chi vede per la prima volta dall’esterno queste dinamiche è quella di manoweb, ma è anche quella universalmente riconosciuta come più controproducente e ad oggi ampiamente superata, per la gestione del rischio e l’incremento della sicurezza in sistemi critici.
Probabilmante la macchina della verità serve per capire quale responsabile dice il vero oppure no.
Nelle aziende c’è sempre molta rivalità interna, con funzioni che boicottano le altre, nemmeno stessero lavorando in due aziende diverse.
E’ da capire a che livello si è commesso l’errore. Magari il dispositivo è stato montato da un operaio alle prime armi, ma qualcuno doveva controllare il suo operato. Test “a vuoto” non credo siano così difficili da fare.
Oppure qualche capetto in vena di carriera ha ordinato il montaggio in modo sbrigativo e l’operaio non si è preoccupato troppo. Lui mi ha detto di montarlo così…
Il punto è che ogni pezzo dovrebbe arrivare all’assemblaggio testato. Che si devono fare test in fase d’assemblaggio. La catena dei controlli qui si è interrotta da qualche parte. Teoricamente ci dovrebbero essere dei pezzi di carta firmati che certificano, ma evidentemente qui non ci sono o non certificano un bel niente. Ne so qualcosa, visto che la carta è il mio mestiere. Tutto fumo per tribunali.
Più che il carcere, il licenziamento, se è dimostrabile il dolo. Ma se non c’è dolo, è l’organizzazione interna che fa acqua. Sono le teste degli ipersupermega dirigenti che devono saltare, loro devono elaborare una organizzazione efficiente e controllare che funzioni. Li pagano profumatamente per questo, mica per fare trattati di filosofia.
Nessuno ha mai detto di tollerare o ancor peggio coprire le responsabilità. Come detto sono favorevolissimo alle investigazioni per scoprire le cause, sono i metodi che contestavo. La macchina della verità mi sembra eccessiva e da caccia alle streghe.
Si dovrebbe poter ripercorrere la catena di controlli e montaggi dalla documentazione e questo dovrebbe portare a scoprire cosa è andato storto. Queste sparate con metodi da polizia mi sanno di tentativi di mostrare i muscoli dopo aver capito di aver fatto una bella figura di m… poichè il mio sistema fa un po’ acqua e io non so cosa stia succedendo. IMHO ovviamente
Nessuna offesa, tranquillo. 
Ci mancherebbe 
e anche la macchina della verità mi sembra eccessivo. A meno che non temano l’ipotesi al punto 3 (vedi sotto).
Le cause che possono aver portato a questo secondo me possono essere:
[ul][li]negligenza dell’addetto[/li]
[li]volontarietà dell’addetto (paga bassa, ritorsione per motivi personali)[/li]
[li]sabotaggio (non lo escluderei vista la strategicità militare del payload)[/li][/ul]
Ovviamente chi doveva controllare ha ancora più responsabilità.
Credo che qui tutti condividano il fine ultimo dell’esplorazione spaziale (se poi è quello che inizia con “Spazio, ultima frontiera…” ) ma il fine giustifica i mezzi ci ha sempre portati dritto dritto nei periodi più bui dell’umanità di cui paghiamo ancora le conseguenze e forse non smetteremo mai di vergognarci.
Detto questo, inchiesta seria, accertamento delle responsabilità e licenziamento (fino ai massimi livelli). Al massimo una causa per dolo intenzionale qualora si accerti la volontarietà. Io credo che basti.
In fondo, anche l’addetto al montaggio dei sensori avrà una famiglia e delle persone che tengono a lui, non credete? Che paghi, il giusto, senza esagerare.
La macchina della verità è eccessiva!
La possibilità, la realtà di errore è intrinseca nei sistemi e non è con metodi coercitivi che si contiene il problema.
Per il resto, apprezzo e condivido in particolare le considerazioni di Albyz85
È il caso di ricordare che l’efficacia della cosiddetta macchina della verità è controversa nella comunità scientifica, alcuni la considerano pseudoscienza.